大肠梗阻

　　大肠梗阻是自回盲部到肛门部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle谓结肠癌、结肠扭转、结肠憩室炎及结肠外盆腔肿瘤4种病因占结肠梗阻的95%，前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。

　　一、大肠梗阻的特点

　　㈠易穿孔

　　由于回盲瓣的存在，结肠梗阻常为闭襻性，加之肠壁薄弱，血运差，故乙状结肠梗阻时盲肠易穿孔。

　　Greenlee认为盲肠破裂与下列因素有关：
　　①缺血性损伤：如结肠膨胀而影响肠壁血液循环，造成局限性缺血坏死；
　　②机械因素：由于肠腔压力增大，肠壁肌层分离，粘膜挤出易穿孔；
　　③毒素因素：梗阻后，肠内细菌迅速繁殖，产生大量霉素，引起肠壁坏死穿孔。

　　㈡诊断困难，易与小肠梗阻混淆

　　结肠梗阻时，小肠也可扩张，其原因：
　　①加盲瓣功能不全，结肠内气、液可返流入小肠，致小肠扩张；
　　②盲肠内压力增大，阻止小肠内气、液流入；
　　③小肠梗阻由于盲肠癌或转移癌所致；
　　④结肠穿孔致小肠反射性麻痹。故大肠梗阻易误诊为小肠梗阻。

　　㈢术后并发症多，死亡率高

　　因结肠梗阻多见于老年人，且原因多为结肠癌或结肠扭转，发病时间长，术前又多合并有水、电解质失衡，贫血及低蛋白血症，诊治常延误，故术后并发症和死亡率均较小肠梗阻为高。

　　二、病因

　　大肠梗阻病因主要有以下几种：

　　（一）癌性梗阻

　　为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告结肠癌梗阻占结肠梗阻的78%，文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%～88%。肿瘤位置：以左半结肠较多见占39%，此外依次为横结肠27%，右半结肠19%，直肠15%。结肠梗阻的常见部位依次为：乙状结肠38%，脾曲14%，降结肠10%，横结肠9%，直肠9%，盲肠6%，升结肠5%，肛曲3%。

　　（二）结肠扭转

　　为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计：1%～7%结肠梗阻由结肠扭转引起，其中乙状结肠占65%～80%，右半结肠占15%～30%，横结肠和脾曲少见。

　　乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件。
　　①乙状结肠冗长；
　　②乙状结肠系膜基底部收缩；
　　③肠段内的重量增加（如大便秘结，暴食）和外力的推动（强烈的肠蠕动）。

　　（三）结肠血吸虫病

　　在我国血吸虫病流行区，血吸虫肉芽肿或伴发结肠癌仍时有所见；由于大量血吸虫卵沉积在肠壁，反复炎症，破坏和修复，使肠壁组织增生变厚，形成息肉，致肠腔狭窄而梗阻。

　　（四）急性假性结肠梗阻（Ogilvie综合征）

　　此病由Ogilvie于1948年在英国提出，以后有许多报道，近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明，据1948～1980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等，12%原因不明。无穿孔者病死率为25%～31%，有穿孔者为43%～46%。Fariano认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。Matsui报道部分神经传导功能障碍导致此病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。

　　（五）盆腔术后粘连致结肠梗阻

　　本病特点是：
　　①多发生在中年妇女盆腔手术后；
　　②有间歇性腹胀，慢性腹痛及便秘；
　　③钡灌肠无特殊病变；
　　④纤维结肠镜检查可见乙状结肠呈角，亦有狭窄，阻止结肠镜进入。

　　（六）结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻

　　如胰腺癌或胃癌侵及横结肠而引起梗阻；女性盆腔肿瘤，特别是卵巢肿瘤压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。

　　（七）胆石梗阻

　　占所有肠梗阻1%～3%，术前确诊率仅15%（13%～48%），胆石进入消化道途径：
　　①胆囊-十二肠瘘（多见）；
　　②胆囊-结肠瘘；
　　③胆囊-胃瘘；
　　④胆总管、十二指肠瘘。
　　个别情况下，胆石可通过扩张的壶腹直接进入十二指肠。

　　三、病理

　　结肠梗阻时，由于回盲瓣关闭，肠内容物只能进不能出，形成闭襻型肠梗阻，由于结肠血供不如小肠丰富，加之壁薄，即使是单纯性梗阻也容易发生局部坏死和穿孔。结肠内细菌含量高，梗阻后细菌繁殖加快，易招致全身感染。Deitch研究表明：肠梗阻后6h，细菌进入肠系膜淋巴结24h后进入肝、脾及血流中，梗阻后期肠壁血流有增加趋势，这使大量细菌及毒素被吸进血循环而加重全身中毒症状，甚至产生中毒性休克。

　　癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度，肠腔不完全梗阻时，其临床表现及病理生理改变并不严重，完全梗阻时，则有严重的肠胀气，过度的肠膨胀使肠壁变薄，血供减少，因此极易坏死穿孔。

　　肠扭转形成的肠梗阻，也有完全与不完全之分。不完全时，肠襻内积气和积液同时存在；完全梗阻时多为急性扭转，梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断，肠襻内积液积气为多，该段肠管高度扩张，远较梗阻以上的肠管为粗大，此段肠腔的过度膨胀，可以造成肠壁的张力性损害，再加上肠系膜血管本已发生血运障碍，结果肠襻出血、坏死、渗液，甚至穿孔。

　　急性假性结肠梗阻，结肠胀气明显，发生坏死穿孔的并不少见，但多数可经非手术治愈。

　　四、临床表现

　　结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似，临床表现具有下列特点：
　　①所有患者都有腹痛，右半结肠梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛轻微，急性梗阻腹痛严重，但不如肠扭转、肠套叠那样剧烈；
　　②恶心、呕吐出现较晚，甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物，有恶臭味；
　　③腹胀较小肠梗阻明显，两侧腹部突出，有时呈马蹄形；
　　④肛门停止排便及排气，但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出；
　　⑤体检见腹胀明显，可显马蹄形，叩诊呈鼓音，听诊可闻气过水声。X线平片检查可见结肠明显积液、积气、并有液平面。总之，结肠梗阻除结肠扭转外，其临床表现没有小肠梗阻典型、严重。

　　五、诊断

　　结肠梗阻可发生在结肠的任何部位，但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现，如便秘、腹泻、脓血便、大便习惯和形状改变等病史；右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中上腹部，左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出：老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张、积气、结液，易误诊为低位小肠梗阻（表1）。若回盲瓣功能良好，回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段；此时，回肠内气、液不断进入结肠，使结肠膨胀，腹胀明显，完全停止排气及排便，但仍可无呕吐。检查时除腹胀外，可见肠型或扪及肿块，应行直肠指诊及X线检查。在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张，远端肠襻则无气体，立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别，同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。

　　表1 肠梗阻部位的鉴别诊断

　　乙状结肠扭转常有便秘史或以往有多次腹痛发作，经排便、排气后症状缓解。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲，呈马蹄状，几乎占满整个腹腔”。有疑问时，可作钡灌肠，在梗阻部位呈“鸟嘴状”。

　　胆石梗阻的诊断：
　　①多见于老年肥胖女性；
　　②在胆囊炎、胆石症基础上发病；
　　③有肠梗阻症状；
　　④X线平片表现：
　　a.机械性肠梗阻；
　　b.异位结石（肠内有迷走钙化结石）；
　　c.胆道内有气体。

　　对结肠梗阻诊断及治疗有困难时，Stewest主张用水溶性对照剂Diodone灌肠，他分析117例大肠梗阻，第一组腹部X线平片诊断为机械性大肠梗阻99例，但经Diodone灌肠明确为大肠梗阻者只有52例；第二组诊断为假性结肠梗阻18例，经Diodone灌肠证实15例，另2例为结肠癌，1例检查失败。因此，他认为Diodone灌肠对急性大肠梗阻的诊断和治疗有帮助，因可证实有无机械性肠梗阻，并可避免急性假性结肠梗阻手术。